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보험금 지급사유 및 지급금액

- [갱신형] 실손의료비(선택형C)

구분 지급사유 지급금액
상해입원 상해로 인하여 병원에 입원하여
치료를 받은 경우(하나의 상해당
보험가입금액 한도 내에서 보상)
아래 ①+②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여주)
   (본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액(단, 급여 중
   본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한
   금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우
   그 초과금액은 보상)
   주) 상급병실료 차액 제외
② 상급병실료 차액
   : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액
   (단, 1일 평균금액 10만원 한도)
   ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액
상해통원 상해로 인하여 병원에 통원하여
치료를 받거나 처방조제를 받은
경우(매년 계약해당일부터 1년
단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀
   금액을 외래 보험가입금액 한도 내에서 보상
   (매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀
   금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상
   (매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
[용어설명]
공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액 중
큰 금액
* 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
외래 - 의원 등 : 1만원
- 병원 등 : 1.5만원
- 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 - 약국 : 8천원
질병입원 질병으로 인하여 병원에 입원하여
치료를 받은 경우(하나의 질병당
보험가입금액 한도 내에서 보상)
아래 ①+②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상
① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여주)
   (본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액(단, 급여 중
   본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한
   금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우
   그 초과금액은 보상)
   주) 상급병실료 차액 제외
② 상급병실료 차액
   : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액
   (단, 1일 평균금액 10만원 한도)
   ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액
질병통원 질병으로 인하여 병원에 통원하여
치료를 받거나 처방조제를 받은
경우(매년 계약해당일부터 1년
단위로 보상)
① 외래(방문 1회당)
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀
   금액을 외래 보험가입 금액 한도 내에서 보상
   (매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도)
② 처방조제비(처방전 1건당)
   : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중
   본인부담금과 비급여를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀
   금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상
   (매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도)
[용어설명]
공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액 중
큰 금액
* 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
외래 - 의원 등 : 1만원
- 병원 등 : 1.5만원
- 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원
처방조제비 - 약국 : 8천원

주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 아래와 같이 보상합니다.

상해입원/
질병입원
입원의료비(“국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙”에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당)
중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%해당액을 입원의료비의 보험가입금액 한도 내에서 보상
상해통원/
질병통원
통원의료비(“국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙”에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당)
중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%해당액을 외래 및 처방조제비의 보험가입금액 한도 내에서
보상

주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.

상해입원/
상해통원
- 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한
  '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이
  가능한 금액(본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
  (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 선택계약에서 보상하는 의료비
질병입원/
질병통원
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분
- 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한
  요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비
- 산재보험에서 보상받은 의료비
- 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이
  가능한 금액 (본인부담금 상한제)
- 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
  (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
- 선택계약에서 보상하는 의료비

※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.

- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 도수치료·체외 충격파·증식치료)

선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 도수치료·체외 충격파·증식치료)
보상대상의료비 「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비
(행위료, 약제비, 치료재료대 포함)
공제금액 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주)까지 보상
주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상

- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 주사료)

선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 주사료)
보상대상의료비 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료 (단, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품에서
발생한 비급여 주사료는 기본형 실손의료보험에서 보상합니다)
공제금액 입원 통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상

- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA))

선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA))
보상대상의료비 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비 (조영제, 판독료 포함)
공제금액 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액
보상한도 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원 한도 내에서 보상
주) 1회 입원(또는 1회 통원)하여 2개 이상부위에 걸쳐 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상
자기공명영상 진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도 적용

※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.

보험금 지급제한 사항

  • 회사는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 상품의 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 회사의 책임(보장)은 보험증권에 기재된 보험기간의
    첫날에 시작합니다. 단, 제1회 보험료를 납입하기 전 사고에 대해서는 보상하지 않습니다.
  • 의료실비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관에 따라 비례하여 보상합니다.
    ※ 위의「다수의 보험계약」이란 우체국보험, 각종 공제, 상해·질병·간병보험 등 제3보험, 개인연금·퇴직보험 등 의료비를 실손으로 보상하는
    보험 및 공제계약으로 합니다.
  • 보험금을 지급하지 않는 사유 등 기타 세부적인 사항은 기본계약 내용에 따라 보험금의 지급이 제한될 수 있습니다.